Czy zdarzyło Wam się analizować incydent nurkowy i dojść do wniosku, że jego przyczyną było to, że byliście po prostu zmęczeni, co w efekcie doprowadziło do całego zdarzenia? Zmęczenie to jeden z czynników ludzkich, mających wpływ na nasze nurkowanie, a przede wszystkim na jego bezpieczeństwo. Tematykę Human Factor przybliży nam Andrzej Górnicki, który jest absolwentem psychologii, trenerem i wykładowcą a także nurkiem rekreacyjnym i technicznym. Posłuchajmy.

Obejrzyj odcinek

Przeczytaj podcast

Cześć, Andrzej.

Witam.

Powiedz mi, gdzie ostatnio nurkowałeś?

Ostatnio, ostatnio na Hańczy, ale chwilę wcześniej na Vis-ie.

No i które nurkowanie fajniejsze?

No wiesz, co to różne nurkowania, no ja kocham Vis, jeżdżę do niego już ponad tam dziesięć, dwanaście lat, natomiast, no Hańcza jest takim kultowym w Polsce miejscem, no jedynym fajnym chyba jeziorem, w którym lubię nurkować, no więc oba fajne, no.

Słuchaj, mamy znajomego, który mówi, że muł na dwóch i sześćdziesięciu metrach wygląda tak samo, więc, haha.

Można by podyskutować, na dwóch jest szansa znaleźć kamienie, na sześćdziesięciu jest tylko muł.

Haha, no właśnie, rozwijamy się, no właśnie słuchaj, zaprosiliśmy cię do odcinka, bo chcemy porozmawiać na temat human factor to jest temat, którym się zajmujesz, no i pierwsze pytanie, czym jest ten human factor?

Human factors, czyli czynniki ludzkie to jest bardzo, bardzo duży, bardzo ogólny temat. Dotyczy, tak naprawdę, wszystkich miejsc tam, gdzie człowiek łączy się z systemem. Dotyczy to i interakcji między ludźmi i interakcji między ludźmi a sprzętem, interakcji między sprzętem a sprzętem, integracji między, interakcji między organizacjami. Natomiast to, czym ja się zajmuję, czyi human factors in diving dotyczy tak naprawdę czynników ludzkich w nurkowaniu, ale mniej z punktu widzenia sprzętu, natomiast bardziej tak zwanych umiejętności nietechnicznych. To, co, na czym ja się tutaj skupiam, może nie wyłącznie, ale w dużej mierze to jest tak zwane umiejętności nietechniczne w nurkowaniu.

I czym są te umiejętności nietechniczne?

No właśnie, bo jak mówimy o umiejętnościach technicznych to przynajmniej duża część słuchaczy pewnie będzie wiedziała o co chodzi, natomiast to słowo techniczne też potrafi tutaj wprowadzać w błąd, to nie chodzi o nurkowanie techniczne, chodzi o umiejętności techniczne, kontrola pływalności, obsługa sprzętu, hmm, techniki poruszania się, rozwijanie linki, strzelanie bojki, wymiana automatów. To są wszystko umiejętności techniczne, które są pozwane na, na kursach i które praktykujemy podczas każdego nurkowania. Umiejętności nietechniczne to elementy związane z komunikacją, z analizą błędów, z warunkami, które powstają, że te błędy jest łatwiej popełnić, z czymś co się nazywa normalizacją dewiacji, z rzeczami związanymi z interakcją miedzy członkami zespołu, z tym jak możemy się uczyć, jak poprawiać nasze nurkowanie, jak być lepszymi nurkami.  

Mówiłeś o wyciąganiu wniosków jakichś, na temat pewnie błędów, na pewnie, na podstawie jakichś, nie wiem, incydentów lub wypadków nurkowych? 

Wiesz, co to, to jest troszkę tak, że, hmm, każde nurkowanie, czy ono jest nurkowaniem szkoleniowym, czy ono jest nurkowaniem sportowym, czy tak zwanym fun divem zawiera lub powinno zawierać jakiś element umowy, odprawy, takie ładne słowo jest angielskie briefing, tak i to w mniejszej lub w większej części gdzieś tam działa to znaczy idziemy na nurkowanie, no to przynajmniej sobie zazwyczaj ustalamy… 

Tak mniej więcej, gdzie pójdziemy i co zobaczymy.

Tak i to jest ta pierwsza część, która w dużej mierze się odbywa. W, z mojego doświadczenia, może nie jakiegoś strasznie dużego, ale jednak prawie dwadzieścia lat w branży, hmm, część druga, czyli tak zwany debriefing, czy odprawa, czy omówienie po nurkowaniu już jest zazwyczaj dużo biedniejsze, dużo rzadziej występuje, nawet w sytuacjach kursowych i to, o co pytałeś, czyli analiza incydentów to, to wcale nie dotyczy incydentów. Incydenty są taką bardzo już wyeskalowaną formą. To chodzi o to, że na każdym nurkowaniu jest coś, co możemy poprawić, na każdym nurkowaniu jest coś, co warto omówić, co można było by zrobić lepiej, albo inaczej. Natomiast to, co jest najbardziej kluczowym elementem takiego omówienia, może nie najbardziej, ale na pewno najbardziej zaniedbywanym to jest też omówienie tego, co poszło dobrze i dlaczego to znaczy nie wystarczy powiedzieć: to jak płynęliśmy, albo to jak, jak utrzymaliśmy było fajne, bo to nie daje nam w żaden sposób informacji, jak możemy to, dlaczego to było fajne, dlaczego, jak możemy to utrzymać dalej, tak. Jeżeli coś było dobre to trzeba powiedzieć dlaczego to było dobre, dlaczego to, co to spowodowało, dzięki temu wiemy jaką umiejętność, no, możemy kultywować, poprawiać i utrzymać, żeby ona nam nie, nie zaginęła.  

No tak, faktycznie, tak sobie teraz myślę w głowie, że było takich wiele nurkowań, które były super, ale de facto nie wiem dlaczego, czyli taki de, debriefing po nurkowaniu z, nie wiem, z partnerem nurkowym, czy z grupą omówić sobie, co poszło tak, żeby to faktycznie potem powtórzyć, a nie było to, nie wiem, przypadkiem.

No właśnie, bo teraz jest pytanie, czy to, że coś poszło tak jak powinno pójść to poszło tak dlatego, że dobrze się do tego przygotowaliśmy, dlatego, że jakaś forma planu, czy komunikacji zadziałała tak jak powinna, czy może po prostu mieliśmy szczęście, może, a jeżeli tak było, nawet jeżeli to było niezamierzone, to co zrobić, żeby to było zamierzone i, i co spowodowało, że, że, że się udało tak jak się udało, a co się nie udało. Uczymy się, tak naprawdę, po nurkowaniach i ta część omówienia po nurkowaniu jest tutaj niezwykle kluczowa.

Hmm, czy w takim, nie wiem, debriefing-u warto, nie wiem, spojrzeć też na, nie wiem, zużycie gazu, zbierać jakieś statyczne dane, gdzieś to sobie zapisywać, czy tak po prostu omówić i…

No wiesz, co to jest znowu bardzo takie pytanie dążące do jakichś szczegółów. Każda, może nie każda, ale większość federacji nurkowych proponuje jakieś swoje formy debriefing-u, human factors in diving oczywiście, również też, albo nie oczywiście. Problem z tym jest taki, że, hmm, ponieważ każda federacja chce mieć swoje logo, swoją naklejkę na, na briefing-u i debriefing-u, no to nie mamy jednego standardu, tak. Jeden nurek z jednej szkoły, z jednego środowiska będzie tą odprawę i sprawdzenie po nurkowaniu, czy omówienie po nurkowaniu prowadził lub nie w jeden sposób, drugi w drugi i potem nie wiemy, czy na przykład elementy, które zostały pominięte zostały pominięte kluczowo z, z jakiegoś powodu specjalnie, czy zostały pominięte dlatego, że ktoś o czymś zapomniał, albo przeoczył. Dlatego ja staram się na moich kursach i na nurkowaniach wdrażać ten model, który jest, wywodzi się z human factors in diving, no dlatego, że jest taki uniwersalny, standardowy, a poza tym nie, nie ma tutaj jakiegoś tam nacechowania, nie jest przyklejony do jakiejś organizacji nurkowej, można go sobie pobrać ze strony, jest opisany jak z niego korzystać, z resztą robię to też na jakichś warsztatach i szkoleniach. Ważne jest to, żeby to robić, no i też ważne jest to, żeby te najważniejsze elementy w nim były zawarte, bo to też jest taki element, hmm, budowania zaufania w zespole i budowania tego zaufania w dosyć szybki, sprawny sposób. Jeżeli mamy ekipę, z którą od zawsze nurkujemy, partnera, z którym się znamy od lat to wszelka komunikacja formalna, nieformalna jest dużo łatwiejsza, nie mamy tutaj żadnych oporów, żeby sobie powiedzieć: a tam, a tu mi zawadzałeś płetwą, a tu nie do końca świeciłeś, a tutaj coś tam dyndało, tak, tutaj te, to, to bezpieczeństwo tej komunikacji jest dużo większe. Jeżeli trafiamy na osoby przypadkowe, albo partnerów, z którymi nie nurkowaliśmy…

Albo jakieś safari nurkowe.

No właśnie, na przykład safari, tak. 

Nie znamy ludzi totalnie, nie. 

Nie znamy ludzi, albo wręcz przyjeżdżamy na łódkę, na jednego nura, czy dwa, no dobrze to wy zanurkujecie w parze, no to jeżeli, to bardzo trudno jest w sposób i dla nadawcy i dla odbiorcy ten komunikat przyjąć i nadać tak, żeby on jeszcze pomagał nam w dalszym rozwoju jako nurkom. Jeżeli zastosujemy taki model i, i, to właśnie to już są elementy czynników ludzkich w human factors, coś co się nazywa kultura sprawiedliwego traktowania i bezpieczeństwa psychologicznego, jeżeli uda nam się stworzyć i, i, i zgodę mieć taką na, naszą wewnętrzną w zespole na, na operowanie w tych ramach to, to bezpieczeństwo i to zaufanie do siebie się buduje dużo szybciej, no i dzięki temu ta, ta struktura prowadzenia omówienia przed i po nurkowaniu bardzo to ułatwia.

Możesz mi podać jakieś takie, nie wiem, przykłady tego omówienia przed i po, na co warto zwracać uwagę, bo mówiłeś, że pewne elementy są gdzieś na stronie internetowej zawarte, słuchacze mogą sobie ją pewnie pobrać i przeanalizować.

Yhm.

Ale takie, nie wiem, kluczowe, nie wiem, top trzy elementy.

Wiesz, co jasne, oczywiście, znaczy to, co jest najbardziej kluczowym elementem takiego budowania zaufania i co jest zawarte w tym, w tym schemacie debrief, hmm i to jest element, który według mnie nie występuje nigdzie indziej, a przynajmniej ja się z tym nie spotkałem to jest element, który pokazuje, że nie boimy się rozmawiać o, o błędach. Zaufanie budujemy w ten sposób, że staramy się zniwelować, właśnie, różnice autorytetów, o której tam chwilę rozmawialiśmy wcześniej. 

Yhm.

Hmm, ja zaczynam mówiąc od tego, że wiem czego nie zrobiłem super, jaki popełniłem błąd i mówię o tym otwarcie, jako prowadzący, jako lider, jako osoba, która, która próbuje to bezpieczeństwo i tą, i tą atmosferę omówienia zbudować. Nie mam problemu z tym, żeby pokazać, że nie jestem tutaj, hmm, idealny, że każdy popełnia błędy, bo to jest podstawowy element, hmm, tej całej konstrukcji czynników ludzkich w nurkowaniu. Musimy zaakceptować to i, i, i nie wystarczy wiedzieć i powtarzać, trzeba to przyjąć, że jesteśmy ludźmi, popełniamy błędy. Jeżeli to zrozumiemy to cała, szeroka droga rozwoju jest, dla nas stoi otworem, więc pierwszym takim elementem, niespotykanym nigdzie indziej to jest powiedzenie o tym, jaki popełniłem błąd, to nie musi być, to nie muszą być rzeczy krytyczne, tak, to może być coś na, co chcemy zwrócić uwagę, że musimy na, następnym razem bardziej tego przypilnować, tak, na, na przykład nie sprawdziłem, czy mam w pełni naładowane baterie w back-up-ie i na przykład back-up mi zgasł, albo ostatnie nurkowanie, na którym, w którym brałem udział buty od suchara mi się rozwiązały, jeden, sznurówki, gdzieś tam się majtały, był to problem, znaczy…

No tak.

W tym takim sensie, że sprawiało mi to jakiś dyskomfort i, no i też o tym powiedziałem, okazało się, że mój partner nurkowy nawet na to nie zwrócił uwagi, ale to jest coś, co zauważyłem. Drugim takim elementem, hmm, kluczowym, czy, czy ważnym dla tej, dla tej formuły to jest, że chcę usłyszeć jedną rzecz od, od zespołu, od partnera, którą mo, którą zrobiłem dobrze i dlaczego, jedną rzecz, nad którą powinienem popracować i, i jedną rzecz, którą chciałbym zmienić i tak samo jako zespół, co zrobiliśmy dobrze i jedną rzecz, którą, jako zespół, uważam, że powinniśmy poprawić i taki, taką formę komunikacji prowadzi każdy członek zespołu przy takim omówieniu. To nie muszą być długie debriefing-i to chodzi, nie chodzi o to, żeby tutaj się skupiać na, na wytykaniu, czy, hmm, czy skupianiu na, na, na porażkach tu chodzi o, o podejście do tego, że my się nie szukamy w innych, nie szukamy problemów, szukamy nauki, szukamy tego, jak się uczyć z naszych każdego, z każdego z naszych nurkowań. 

Brzmi to bardzo fajnie, bo ja sobie często czytam to, co publikuje, nie wiem, Komisja Badań Wypadków Morskich.

Yhm. 

Tam oni takie fajne pdf-y wrzucają po każdym wypadku, incydencie na morzu, tam jest taki nagłówek, że ten raport nie może służyć w celu oskarżenia kogokolwiek, on służy tylko po to, żeby żeglowanie było bezpieczniejsze. Tak sobie właśnie teraz tak myślę na temat tego human factor, że to omówienie to nie jest po to, żeby znaleźć, nie wiem, winnego.

Yhm.

Że, nie wiem, spóźniliśmy się na nurkowanie tylko, żeby następnym razem wyjechać wcześniej i zanurkować.

Tak, znaczy to o czym mówisz, czyli tak zwana kultura sprawiedliwego traktowania, w języku angielskim to się nazywa just culture, jest podejście, które wywodzi się gdzieś tam z lotnictwa.

Yhm.

I jest, jest w lotnictwie najmocniej rozwinięte to, to już w latach osiemdziesiątych zaczęto mocno na te, w tej, w tej kulturze pracować, jest bardzo dobrze wdrożona we wszystkich, tak zwanych, branżach wysokiego ryzyka, ale lotnictwo jest numer jeden, hmm, służba zdrowia, szczególnie w Wielkiej Brytanii, w Stanach Zjednoczonych, tak zwane health care, bardzo mocno się na tym opiera, przemysł jądrowy, przemysł wydobywczy, tutaj głównie paliwo i, i przemysł gazowy, ciężki transport, transport morski to są takie dziedziny, gdzie, gdzie kultura sprawiedliwego traktowania jest, jest taką osią bez, której ciężko jest mówić o, o uczeniu się na błędach to znaczy jeżeli ludzie, osoby, które są operatorami biorą udział w jakichś aktywnościach, obawiają się jakiejkolwiek konsekwencji, kar ze strony odbiorców tego komunikatu to, to tych informacji nie będą udzielać, albo będą je zatajać i udzielać w minimalnym, hmm, wymiarze, do którego, do którego są zmuszeni w jakiś inny sposób, więc jeżeli zapewnimy tą kulturę sprawiedliwego traktowania i to bezpieczeństwo psychologiczne to jest szansa, że tych informacji będzie więcej.

No tak to troszkę to tak, jak w wzywaniu pierwszej pomocy, że nie karzemy za bezsensowne wezwanie pierwszej pomocy, bo potem ludzie będą obawiać się wzywać pierwszą pomoc, jak będą kary, więc.

Tak, no to, to, to też jest oczywiście trudne, gdzieś tam z punktu widzenia organizacji, hmm, no, bo musimy wtedy zaakceptować, jeżeli, jeżeli, musimy być gotowi na to, że zaczniemy otrzymywać informacje, z którymi może nie do końca, które może nie do końca byliśmy gotowi otrzymać. 

Yhm.

No to jest, jak być, jak być dobrym liderem, tak, no być liderem, który nie boi się otrzymywać złych informacji, a wręcz ich oczekuje.

Dokładnie tak, a w ogóle jak tak, jak dojdzie do jakiegoś, bo to co ja przynajmniej zauważyłem, jak dojdzie do jakiegoś, nie wiem, incydentu, czy wypadku nurkowego to te informacje, gdzieś tam w internecie są bardzo szczątkowe, tak, wiemy, że, nie wiem, doszło do incydentu lub w ogóle nawet się o tym nie dowiemy, a jak dojdzie do wypadku to wiemy tak naprawdę kto zginął i tylko i wyłącznie, ale te przyczyny wypadku, jak zapobiegać takim incydentom, no nie są nigdzie publikowane. Dlaczego w takim razie?

No wiesz co, bo zacznę może od tego, że powiedziałeś o incydencie, o wypadku, o awarii, a na końcu powiedziałeś, że jak ktoś zginie.

Tak.

Hmm, no to jest jeden z, jeden z powodów, pewnie nie główny, ale co to tak naprawdę jest incydent w nurkowaniu? My nie wiemy, co to jest incydent, my nie wiemy, co to jest wypadek, ja różne dyskusje na ten temat prowadzę, właśnie dzięki mediom społecznościowym, ale nie tylko i oczywiście, co nurek to opinia. 

No tak.

Hmm i, i to nie jest, to też wcale nie jest łatwy temat, to nie jest tylko polski temat, tak, to nie jest też polski problem, bo co to jest incydent, czy incydentem jest rozdzielenie się nurków, czy incydentem jest nurek, który wynurzy się z mniejszą ilością gazu niż planowaną, czy incydentem jest zamarznięcie automatu na osiemnastu metrach i teraz pytanie, no dobrze jeżeli jest to czy dla nurka technicznego też jest, czy tylko dla nurka rekreacyjnego. To, to bardzo jest płynne, tutaj mamy jakiś problem i to nie jest tylko i wyłącznie problem językowy, tak, to jest problem jakiś w pojmowaniu i przyjęciu przez branżę, czy przynajmniej przez jakieś lokalne środowisko jakiejś definicji na czym chcemy się skupić, to jest jedna rzecz. Dlaczego się o tym nie mówi, no dlaczego to już powiedzieliśmy, nie istnieje kultura sprawiedliwego traktowania, nie istnieje bezpieczeństwo psychologiczne, hmm, natomiast istnieje bardzo silny mechanizm obwiniania i, i karania, nie ma w ogóle zrozumienia dla czegoś takiego, co się nazywa „druga ofiara”, czyli tak zwany second victim, czyli wzięcie pod uwagę tego, że, że osoba, która zdaje taką relację również ponosi z tego tytułu potężne konsekwencje przede wszystkim psychologiczne, tak, ale też obciążające, ale samo mówienie o tego typu rzeczach jest, jest trudne. No z mojego punktu widzenia, jako osoby, która, która stara się badać i czerpać wiedzę z nauki z incydentów i ze zdarzeń kolejną problematyczną rzeczą jest to, że, no, hmm, jesteśmy takim środowiskiem, chciałbym powiedzieć trochę przypominającym rzymską publiczność na, na walkach gladiatorów znaczy ta krew i igrzyska interesują nas najbardziej i rzeczywiście zaczynamy słyszeć o incydentach, czy zdarzeniach, kiedy tak naprawdę nie bardzo można już je ukryć i te są najbardziej głośne i, i, i takie medialne, no które niestety zazwyczaj dotyczą osób i ofiar śmiertelnych. No i tutaj jest kolejna rzecz, z punktu widzenia wyciągania wniosków i uczenia się to ma bardzo niską i bardzo ograniczoną wartość, nie dowiemy się i nie zrozumiemy jak doszło do wypadku jeżeli nie możemy porozmawiać z osobą, która bezpośrednio brała w nim udział, no, a w tych sytuacjach, gdy są to wypadki śmiertelne takiej możliwości nie ma. Mamy jakąś historię, mamy jakieś szczątkowe informacje, ta historia ma bardzo dużo luk i dziur, no i teraz osoba, która prowadzi śledztwo, nazwijmy to w cudzysłowiu, która analizuje, dokonuje analizy jedyne, co może zrobić to te dziury uzupełnić własną wiedzą i własnym doświadczeniem, no, a to jest zupełnie inne od tego, co zdarzyło się osobie, która brała udział bezpośrednio w tym wypadku, więc tak naprawdę zaczynamy analizować zupełnie inną historię niż ta, która się wydarzyła.

To powiedz mi dlaczego w takim razie nie da się wdrożyć human factor w szkoleniach, w federacjach? To nie opłaca im się biznesowo?

Znaczy nie, nie w szkoleniach da się to, wprowadzić elementy się da, znaczy tutaj dwie rzeczy to zaraz, zaraz to podzielę. Pierwsza kwestia jest taka dlaczego to raportowanie nie zadziała w taki sposób globalny i dlaczego, dlaczego federacje nie będą się, musiałyby zbierać informacje o wypadkach, musiałyby zbierać informacje o incydentach, które co robią czysto teoretycznie, bo większość nurków nawet nie wie, że są do tego formularze i, że to są dostępne takie elementy. 

A są? Haha.

No właśnie. Natomiast, no, z punktu widzenia, tak jak powiedziałeś, biznesowego, czy marketingowego to nie jest w ich interesie, żeby się pochwalić ilością wypadków, czy zdarzeń.

Tak, w tym roku mamy tylko stu zabitych nurków, nie, jesteśmy super federacją. 

No, więc właśnie, no trzeba mieć bardzo taką dużą odpowiedzialność i, i, i poczucie bezpieczeństwa organizacyjnego, żeby tak jak duńskie linie lotnicze ogłosić, że nikt kto, kto zgłosi raport nie będzie w żaden sposób pociągnięty do odpowiedzialności i wiesz, i nagle z pięćdziesięciu raportów tygodniowo robi się pięćset raportów tygodniowo, tak i to, to jest jedna rzecz. Druga rzecz jest taka, że, no ta inicjatywa, z którą próbujemy jako human, human diver wyjść jest taką inicjatywą troszkę oddolną to znaczy szkolenia dotyczące human factors in diving są dla nurków, dla instruktorów, dla dive masterów, nie są w żaden sposób narzucone dla, dla federacji i, i to, i to działa w ten sposób, że po prostu pewna część instruktorów, czy ludzi, którzy są w tej branży widzą taką potrzebę, wiedzą, że dzięki temu mogą być lepszymi nurkami, bezpieczniejszymi nurkami, że, że mogą nurkować efektywniej i mieć z tego więcej fun-u, mniejsze straty, mniej straconych nurkowań, także to są jakieś tam elementy, które, które się przekładają na, na, na korzyść. Natomiast, tak jak powiedziałem, no, wprowadzenie tego z punktu widzenia federacji jest, jest dosyć trudne. 

No to jakby zrobić taką, nie wiem, fundację, po prostu, zewnętrzy podmiot, który robi prosty formularz online-owy i zbiera wszystkie informacje na temat tych zdarzeń nurkowych, tak, gdzie ktoś może się, nie wiem, no anonimowo wypowiedzieć: miałem taki problem, czegoś nie wykonałem przez to miałem problemy z uchem, albo i tak dalej. To nie zdałoby rozwiązania?

No znowu, system raportowania ma, niesie za sobą sporo, sporo problemów. Po pierwsze i takie najważniejsze to jest to, żeby ludzie chcieli się tymi wydarzeniami dzielić.

Ale skoro w duńskich liniach lotniczych chcieli to, czemu by nie tu?

Tak, no w liniach lotniczych po pierwsze kultura do korzystania z takich działalności, z takich materiałów jest już od lat osiemdziesiątych, po drugie troszkę jest też tak, że w, w, w branżach komercyjnych, związanych z, jest jakaś forma kontroli, nadzoru, no w lotnictwie mamy słynne czarne skrzynki, tak, tam pewnych rzeczy nie da się schować, czy ukryć, czy zamieść pod dywan, szczególnie, gdy dochodzi do, do incydentów. Nurkowanie jest branżą samoregulującą się i tutaj nikt nie, nie, za nikim nie będzie chodził i, i sprawdzał, co ktoś robił, z resztą nurkowie nie życzą sobie i nie lubią, żeby im wytykać.

Oj tak, spotykamy się z tym.

Tak, no, więc pierwszym krokiem jest zbudowanie takiej atmosfery, żeby nurkowie chcieli się tymi informacjami dzielić. Ja uważam i wierzę mocno w to, że to jest do zrobienia tylko trzeba nad tym odpowiednio popracować. Jeżeli udało się polskie społeczeństwo przekonać do tego, że nie akceptujemy prowadzenia pojazdów po alkoholu, do tego stopnia, że młodzi ludzie po prostu tego już nie robią na taką skalę jak to się działo w pokoleniu naszych rodziców i, i, że jest to po prostu piętnowane i, i jest, była kampania typu „zabierz kluczyki”, czy „zamów night ridera”, no, no, więc daje się zmienić ludzkie podejście, daje się zmienić ludzką percepcję, tak samo uważam, że przy odpowiedniej dozie pracy i, i, i kampanii informacyjnej można zmienić podejście nurków do informowania i do opowiadania o, o rzeczach, które nam się przydarzyły. Dru, to jest pierwsza rzecz, jeżeli ludzie już by chcieli się nimi dzielić, druga rzecz jest taka, że, no właśnie, zapewnienie im bezkarności, takiej bezkarności w cudzysłowiu, bo w Polsce umówmy się, że legislacja związana z incydentami nurkowymi w żaden sposób nie, nie istnieje.

Yhm, dokładnie.

Więc tutaj myślę, że mało kto obawia się jakichś, jakichś kar ze strony, czy jakiśkolwiek konsekwencji ze strony prawnej, natomiast, no media społecznościowe, które są wspaniałym narzędziem i pozwalają na naprawdę szeroki wachlarz komunikowania informacji, dzielenia się z ludźmi wiedzą i, i przepływem informacji, niestety również pozwala na rzucanie metaforycznych kamieni w stronę osób, które mogłyby się takimi informacjami chcieć podzielić, no i, i, i to jest takie piętnowanie w social mediach jest potężnym narzędziem karzącym.

To powiem ci, że to, co o czym mówisz to jak sobie analizowaliśmy ogólnie wypadki nurkowe, na przestrzeni tam ostatnich, nie wiem, dziesięciu lat to, to, co najczęściej spotykamy w komentarzach to, albo faktycznie wyzywanie instruktorów od morderców, albo nie drążmy tematu dlaczego tak było, bo ktoś zginął i nie mówimy o tym dalej.

No tak tylko znowu wracamy do sytuacji, w których mówimy o wypadkach śmiertelnych, czyli tak, no, no, hmm, w pewnym sensie jest to tylko powielanie jakichś tam, no nie chcę powiedzieć plotek, ale niepełnych informacji.

Yhm.

I historii dlatego, że nie mamy szans tutaj na, na pełne…

No tak, nie ma czarnej skrzynki żadnej.

Natomiast, gdyby nie było tej obawy, nie było tej, tego strachu przed wykluczeniem, przed napiętnowaniem, byłaby środowisko, które mogłoby wesprzeć taką osobę to jest przynajmniej szansa na przykład na relację od partnera nurkowego, od osób, które brały udział w tym zdarzeniu, ale po pierwsze one musiałyby czuć się bezpiecznie, żeby to robić, po drugie musiałyby wiedzieć, że to ma jakiś sens i to jest kolejny problem z budowaniem takiego systemu do zgłaszania wypadków. Jeżeli ktoś taki incydent, czy wypadek opisze, czy swój, czy taki, przy którym brał udział to chciałby mieć poczucie, że jest bezpieczny, tak, no więc, że, że jego dane, że kim jest, co tam robił, gdzie to się odbyło, że nie, w żaden sposób nie zostanie wskazane, że to wyszło od tej osoby. Druga rzecz jest taka, a nie można tego załatwić zwykłą anonimowością i dlaczego to mogę powiedzieć, zaraz do, do tego wrócę. Druga jest rzecz taka, no te osoby chciałyby wiedzieć, że to czemuś służy, że ta informacja nie wpadła do zielonego pojemnika i nie leży u pani Kazi pod biurkiem tylko, że ktoś to przeanalizuje, ktoś wyciągnie z tego jakieś wnioski, no i tutaj właśnie jest kwestia anonimowości, bo jeżeli ktoś będzie to analizował i miałby wyciągnąć z tego jakieś wnioski, no to musi móc zdobyć dodatkowe informacje, dociekać głębiej, zadać dodatkowe pytania, jeżeli będzie to anonimowe, no to niestety.

No, przestaje być anonimowe, tak.

Przestaje być anonimowe. No i znowu jest kwestia zaufania to znaczy, że jeżeli nie jest anonimowe dla wszystkich to w takim razie w jaki sposób i przez kogo te dane są dostępne i gdzie są przechowywane. Powiedziałem, że w polskim środowisku tutaj kwestie prawne nie są zagrożeniem, natomiast ten problem nie jest nie tylko u nas, rozmawiam o tym z ludźmi w Stanach, czy w Wielkiej Brytanii, no i u nich się pojawia kolejny problem, co jeżeli do drzwi zapuka prokurator, co jeżeli on, sędzia zażąda ujawnienia danych, więc to są dodatkowe rzeczy, które są problemem przy stworzeniu takiego ogólnego systemu raportowego. No, no, oczywiście do, do tego dochodzą koszta, tak, ktoś musiałby to utrzymywać i pytanie, jaki by miał w tym interes, dlaczego miałby to utrzymywać.

No tak, ktoś musi to finansować.

Ktoś to musi finansować, bo to nie chodzi tylko o platformę informatyczną i bazę danych, ale także osoby, które te raporty sporządzą, coś co z tych raportów, jeżeli powstanie, no to gdzieś pewnie będzie publikowane to też się wszystko wiąże z jakimiś kosztami. Na to pewnie znalazłyby się pieniądze tylko teraz pytanie kto miałby je dać i dlaczego miałby je dać. No takim najbardziej znanym systemem raportowania to jest system DAN i to, to jest najczęstsze jak pytam na prezentacjach, które prowadzę, czy znacie jakiś mechanizm do zgłaszania raportów, no to najczęściej pada hasło DAN, no tylko DAN jest ubezpieczycielem.

Tak.

No, więc łatwo tutaj dodać dwa do dwóch, wiadomo dlaczego w ich interesie jest również zbieranie, zbieranie tych danych, oni po prostu na tej podstawie szacują ryzyko i bezpieczeństwo i wyliczają składki ubezpieczenia.

Dokładnie tak, no to tu jest uzasadnienie biznesowe, po prostu.

No tak, więc to, wiem, że DAN próbuje od dłuższego czasu uruchomić taką platformę. Na konferencji związanej, z właśnie, z czynnikami ludzkimi w nurkowaniu w dwa tysiące dwudziestym pierwszym roku, hmm, pani doktor, której nazwiska teraz nie pamiętam, pracująca w DAN-ie odpowiedzialna za realizację tego projektu o, o nim opowiadała, natomiast nie wiem w tej chwili w jakim to jest stanie zaawansowania, ale z tego, co wiem nie jest tak, że, że cieszy się ogólną, hmm, dostępnością i, i, że nurkowie z tego korzystają.

Przepraszam, gdzieś chyba nawet widziałem, że DAN przestał publikować pewne raporty na temat incydentów w nurkowaniu, już dawno chyba nie było żadnego publikowanego.

Znaczy oni wydają ten taki annual report, który nie do końca jest annual, bo ten, który ostatnio wyszedł chyba wyszedł po dwóch latach przerwy.

No właśnie. 

Ale tak, no, no tak, no, no więc nie ma, nie ma globalnego systemu raportowania i globalnego systemu, przede wszystkim, informacji zwrotnej, bo nawet jeżeli ktoś będzie chciał i złoży taki raport i, i, i będzie wierzył w to, że to ma sens jeżeli zobaczy, że nie ma z tego informacji zwrotnej w żaden sposób, ani nie na, nie następuje zmiana w systemie i nawet nie jest powiedziane dlaczego ta zmiana nie następuje, no to, to każdy się prędzej, czy później zniechęci. 

No tak, jakby w lotnictwie to faktycznie fajnie działa, incydent jest analizowany, a potem wchodzą dyrektywy, trzeba zmienić to, to i to, bo tak, albo nie wprowadzamy, bo nie ma sensu.

No tak, ale jest ktoś kto, kto, kto nad tym siedzi, no poza tym jakby nie patrzeć, na pewno dużo więcej ludzi lata niż nurkuje i jest to też dużo bardziej skomercjalizowane.

Tak.

To znaczy mamy i komercyjne linie lotnicze i wojskowe, więc to, to musi być oparte o chęć ze strony środowiska nurkowego, żeby zmienić percepcję i, i zwiększyć nasze bezpieczeństwo możemy tylko sami, my.

Tak teraz wrócę jeszcze do takiej jednej rzeczy, bo jakiś czas temu zunifikowano ankietę medyczną dla wszystkich federacji nurkowych, fajne rozwiązanie, bo mamy pewien standard, nie wiem, zdrowia, które pozwala nam nurkować, ale to co dzień spotykamy w centrach nurkowych to jest: tu masz taką ankietę, wszędzie wypełniamy „nie”, na start dostajemy, tu pierwsza rzecz w ogóle dlaczego, znaczy ja domyślam się dlaczego tak jest mówione, a druga rzecz, no w trakcie nurkowania nasze, znaczy z karierą nurkową, nasze zdrowie też podupada i tak się zastanawiam, czy instruktorzy, czy my rozmawiamy w ogóle o swoim zdrowiu, bo to też jest ten czynnik, który wpływa na nasze bezpieczne nurkowanie.

No tak, znaczy czynniki zdrowotne, czy kwestia zdrowia, czy kondycji fizycznej, no to oczywiście ja uważam, że jest jeden z bardzo ważnych elementów, trochę nie jest to human factors, natomiast podejście do tego…

Yhm.

Jest jak najbardziej human factors, znaczy jest czynnikiem ludzkim to jak my o tym myślimy i jak do tego podchodzimy, hmm, no wiesz to prosty przykład, no wiesz, czy nurkujesz? 

Tak.

Jest szansa, że przeszedłeś bezobjawowo Covid?

Jest.

A zrobiłeś sobie badania, czy masz zmiany po Covidzie przed nurkowaniem?

Oczywiście, że nie.

No właśnie i to jest human factor, tak to jest jeden z elementów, które akceptujemy to są, które, nawet nie można powiedzieć, że to są ryzyka to są, to jest element niepewności, który akceptujesz w swoim funkcjonowaniu i, i, i ponieważ ci to przytoczyłem to teraz jest to kolejna rzecz, która, o której możesz myśleć lub nie.

Już myślę, haha.

No właśnie, natomiast przerażające jest, jak sobie zdamy sprawę z tego ile jest, jaka jest ilość takich rzeczy, o których nie myślimy, bo po prostu zakładamy, że coś jest, albo czegoś nie ma. Natomiast wracając do kwestii ankiety, ja myślę, że to jest troszkę tak jak z, generalnie ze standardami szkoleniowymi, czy standardami prowadzenia operacji dostarczonymi przez federacje nurkowe do centrów nurkowych i, i wytyczne dla instruktorów. Warto się zastanowić i obawiam się, że niestety trzeba rozgraniczyć dwie rzeczy, jedna to jest, kiedy standardy działania, postępowania są stworzone po to, aby zwiększyć bezpieczeństwo operacji nurkowych, działań nurkowych, które prowadzimy, druga, dużo bardziej niebezpieczna, gdy służy to na zrzucenie, czy przesunięcie odpowiedzialności na tak zwanych „operatorów na ostrym końcu”, czyli tych, którzy mają bezpośrednią styczność z działalnością. Jeżeli federacje nurkowe dostarczają taką zunifikowaną ankietę tak naprawdę, z mojego punktu widzenia, czy ona jest zunifikowana, czy nie ma mniejsze znaczenie, większe znaczenie ma kto i po co ją wypełnia. No, dostarczenie tej ankiety tak naprawdę powoduje… 

Zdjęcie odpowiedzialności.

Przesunięcie odpowiedzialności na osobę, która ją wypełnia.

Dokładnie tak.

I to jeżeli to, co z czym powiedziałeś, że się spotkałeś, że w centrach nurkowych się mówi: wszędzie wypełniamy „nie”, no to nie dość, że centrum nurkowe przesuwa tą odpowiedzialność, którą została na nie zrzucona przez federację, na nurka, no to jeszcze zabezpiecza swoje interesy, no, bo gdyby nurek odpowiedział „tak”, no to, co wtedy, tak. No i, i teraz też znowu pytanie, co wtedy, no, bo teoretycznie, przynajmniej w zamyśle, jest takie założenie, no że powinien to skonsultować lekarz, no wiadomo, że w centrum nurkowym żaden lekarz tego, w żaden oficjalny, czy formalny sposób nie skonsultuje, no a przynajmniej ciężko mi to sobie wyobrazić, chyba, że jest to forma sprzedaży usług medycznych lekarza, który ma gabinet obok.

Haha.

Natomiast, hmm, no więc, no więc, co wtedy, no i, i, i to jest decyzja, znowu pewnie, operatora nurkowego, czy jeżeli ktoś wypełnił „tak” to, czy ta osoba może z nami zanurkować, czy nie może i komu to oceniać. No, więc to, to jest, to jest bardziej związane z przesunięciem odpowiedzialności na osobę, która to wypełnia, które, tak jak powiedziałeś, piszą „nie”, bo i tak podjęły decyzję o tym, że akceptują tą niepewność, że będą nurkować.

Dokładnie tak, takie ostatnie pytanie, bo przetłumaczyłeś książkę na temat, właśnie, human factor, super szacun, ale po co, dlaczego? To było tak, że nie wiem, wstałeś rano, mówię, a przetłumaczę sobie książkę? 

Hmm, „Under pressure,deeper diving with human factors”, książka Garetha Lock-a to jest jedyny na świecie podręcznik do, do czynników ludzkich w nurkowaniu. To jest książka, którą, którą trafiłem w dwa tysiące dziewiętnastym roku, hmm i, i wypowiedział się o niej Phil Short, który był moim tam pierwszym instruktorem rewiderowym i, i człowiekiem, którego, którego szanuję i, i na szczęście bardzo sobie cenię nasze prywatne relacje, no i jeżeli on powiedział, że jest to bardzo ważny element wiedzy, no to od razu wiedziałem, z resztą ja jestem z wykształcenia psychologiem, więc to gdzieś tam dla mnie była ważna rzecz. Przeczytałem tą książkę pierwszy raz i od razu wiedziałem, że to jest coś czego mi brakowało, znaczy element, którego brakowało i w jako w pracy instruktora i jako nurka, nurka w zespole, jako organizatora nurkowań to, to jest bardzo dużo, hmm, elementów, które się wokół tego kręcą. Przeczytałem ja drugi raz, trzeci raz, pojechałem na, najpierw zrobiłem kilka kursów online-owych u Garetha, potem pojechałem na kurs face to face, ale jak już, jak już podjąłem decyzję o tym, o tym szkoleniu to wiedziałem, że, że będę chciał tą książkę przetłumaczyć. Dlaczego ją przetłumaczyłem? Z dwóch powodów tak naprawdę, po pierwsze dlatego, że uznałem, że to jest bardzo dobra praktyka dla mojego i, i, i formy pisania i języka angielskiego i, i, że mnie to zmusi do tego, żeby ją jeszcze lepiej przeanalizować. 

O, to fakt, nie.

Tak to po pro, czysto pragmatyczne narzędzie do tego, żeby tą wiedzę sobie lepiej utrwalić.

Jak zmusić się do lepszej nauki, nie.

Tak, no i coś z tego dodatkowo mieć. Druga rzecz jest taka dlatego, że uważam, że mimo wszystko ta książka jest bardzo ważna i, że, ponieważ podjąłem decyzję, że idę w tym kierunku, że chcę propagować human factors in diving i, że chcę, jestem teraz na, na kursie instruktorskim, chociaż to, ten kurs to jest bardziej jak fakultet na studiach, ale jestem na takim kursie przygotowawczym to bycia instruktorem human factors in diving i jeżeli chcę prowadzić te kursy i chcę i chcę to wdrażać w nurkowaniu w Polsce, no to potrzebny jest do tego podręcznik i to jest taka najłatwiejsza, najtańsza, najprostsza metoda dla nurków do poznania się z tym tematem do, do zobaczenia chociaż z czym to się je, no a dla mnie, gdzieś tam w przyszłości, mam nadzieję narzędzie.

Super, także no my jesteśmy wdzięczni za przetłumaczenie książki, bo pewnie dawniej u nurków też bariera językowa mogła być problemem, żeby sięgnąć po taki, po taki podręcznik.

Na pewno tak zważywszy, że to nie jest do końca książka o nurkowaniu, znaczy ta książka jest rewelacyjnym książką o nurkowaniu, tam jest ponad trzydzieści studiów przypadków opisanych nurków, którzy spotkali się ze zdarzeniami pod wodą, które zakończyły się z różnym skutkiem, ale i, i z omówieniem teoretycznym i praktycznym tego oraz ich wnioskami, co można było zrobić inaczej i co należy zrobić inaczej następnym razem, więc pod tym względem wartość tej książki jest, jest nieoceniona dlatego, że no właśnie tutaj widać dlaczego tak ważna jest relacja osób, które brały udział w zdarzeniu bezpośrednio, jak do danego zdarzenia dochodzi. Gareth zebrał niewiarygodną ilość wiedzy, właśnie z branży lotnictwa, sam jest, był przez dwadzieścia pięć lat pilotem, instruktorem w RAF-ie, bo oprócz tego pracuje, właśnie, z branżami wysokiego ryzyka, czyli z branżą głównie energii atomowej i z, ze służbą zdrowia w Wielkiej Brytanii także tutaj jest też masa takiej akademickiej wiedzy, która jest połączona bezpośrednio z, z nurkowaniem w takim sensie, że jest dokładnie pokazana, co na co się przekłada. No wiesz to znowu, ta książka to jest taki też przyczółek, bo, bo pewnie jakbym chciał, żeby to było pełnią wiedzy to bym musiał jeszcze przetłumaczyć całą literaturę, która jest z tym powiązana, ale to też nie jest łatwy, łatwy język. To nie jest taki populistyczny język angielski, który możemy spotkać oglądając filmy, czy, czy podcasty na YouTube dlatego, że dlatego, że, no jest tam też sporo nauki, poza tym jest część przypadków opisana przez ludzi ze Stanów, część z Wielkiej Brytanii, część z Australii, część z ludzi, które, dla których język angielski nie jest pierwszym językiem, ale jest językiem, platformą porozumiewania się z autorem tej książki, więc to też nie jest, znaczy ja uważam, że jak ktoś ma możliwość i jak ktoś ma kompetencje to oczywiście lepiej jest czytać w oryginalne dlatego jest dużo łatwiej zrozumieć intencje autora. Poza tym mam poważne zastrzeżenia, co do jakości tłumaczenia, które zrobiłem. 

Haha.

Ale, ale już poświeciłem na to, no prawie czternaście miesięcy takiej pracy i, no i gdzieś trzeba postawić kreskę i już zdecydowałem, że, że już nie napiszę tej książki od nowa, mogę ją tylko przetłumaczyć, no niestety, hmm, doszedłem do miejsca, w którym musiałem powiedzieć, że jest good enough, hmm, że, że i mam nadzieję, że, że na tyle wystarczająco dobrze, że, że będzie odebrana tak, że osoby będą mogły z tego skorzystać, no a oprócz tego, że tak powiem, bardzo chętnie będę się udzielał i wdawał w dyskusję i mogę próbować tłumaczyć, albo upowszechniać tą wiedzę, która tam jest, ewentualnie to czego nie do końca udało mi się dobrze przetłumaczyć. 

No właśnie, mówisz dzielić się wiedzą, to gdzie ciebie jeszcze można spotkać, bo wiem, że jakieś wykłady prowadzić na temat human factora? 

Tak, znaczy to jest tak, że ja w tej chwili rzeczywiście prowadzę jakiej, głównie prezentacje dotyczące popularyzacji idei czynników ludzkich w nurkowaniu i, i próbuję rozmawiać z, z nurkami o, o kulturze sprawiedliwego traktowania i o bezpieczeństwie psychologicznym. Specjalnie, znaczy tak, prowadzę warsztaty, czy, czy szkolenia jedno i dwudniowe dla zorganizowanych grup to znaczy są grupy nurków, którzy mają konkretne zadania, albo oczekiwania. Dwa centra nurkowe też się do mnie zgłosiły z taką prośbą o, o, o szeroko rozumianą, nazwijmy to, analizę kompetencji wewnątrz między właścicielami, inwestorami, instruktorami, dive masterami, kadrą szkolącą, ale też to o tym jak mogą zwiększyć bezpieczeństwo i jak wdrażać te, te idee do swojej pracy, ale są też tam, są też zespoły, zespoły nurków, nurkowie jaskiniowi, nurkowie wrakowi, ludzie, którzy robią naprawdę konkretne nurkowania i, i chcieliby poszerzyć tutaj tą swoją wiedzę. Natomiast to też troszkę jest tak, że ja nie mam jeszcze publicznie otwartej oferty kursowej, głównie ze względu dlatego, że sam jestem jeszcze na kursie instruktorskim, cały czas jest dużo wiedzy, którą chcę zrozumieć i, i posiąść. Human factors in diving w pewnym sensie dąży do tego, żeby też być organizacją szkoleniową, nie organizacją nurkową, ale organizacją szkoleniową, ma dostępnych w tej chwili dwa kursy po angielsku, znaczy no właściwie trzy i czwarty, który, który z tego, co wiem już jest zaanonsowany, ale w tej chwili na razie prowadzi go tylko Gareth, no i, no i tak, znaczy ja dążę do tego, żeby te kursy były dostępne, no więc wtedy pewnie będzie normalna oferta szkoleniowa, mnie jako instruktora. Oprócz tego miałem tą przyjemność pracować przy kilku fajnych archeologicznych projektach podwodnych i dzięki temu dla studentów archeologii podwodnej we współpracy z Uniwersytetem Warszawskim udało się przeprowadzić takie warsztaty z czynników ludzkich w nurkowaniu i mam nadzieję, że tego typu inicjatyw będzie gdzieś tam więcej, bo, bo myślę, że to jest fajne.

To trzymamy za to kciuki i dziękujemy za super materiał. 

Dzięki.

Do usłyszenia, do zobaczenia.

Dzięki.

Hej.